Intakeformulier

Heb je een afspraak voor een intake ingepland bij ons? Vul dan onderstaand formulier in.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

Postcode en huisnummer *

Telefoonnummer *

E-mail *

heeft Naam welke?

Reden contact *

Gebruik je producten voor je huid, zo ja welke?

Wat heb je zelf al aan je klachten gedaan? *

Komen de klachten ook bij familieleden voor? *

Heb je last van allergieën? Of heb je ooit een allergische reactie gehad? Zo ja, welke? *

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke? *

Overige gezondheidsproblemen/ziektes *

Heb je onlangs een specialist gezien? Zo ja, welke? *

Wat is je verwachting van ons advies en/of behandelingen? *

Medische vragen, kruis aan wat van toepassing is *

• ik heb diabetes
• ik heb een hoge bloeddruk
• ik heb epilepsie
• ik heb (onlangs) een koortslip gehad
• ik heb een stollingsstoornis
• ik heb verdikte littekens
• ik heb vitiligo
• ik heb eczeem
• ik heb onlangs (de afgelopen 14 dagen) een antibioticakuur gehad
• ik heb ooit medicatie tegen acne gebruikt (zoals roaccutane)
• ik heb cosmetische ingrepen gehad zoals fillers en botox
• ik ga onder de zonnebank
• ik rook
• (in te vullen als vrouw): ik ben zwanger
• (in te vullen als vrouw): ik geef borstvoeding
• alle bovenstaande niet van toepassing

Algemene vragen, kruis aan wat voor jou van toepassing is *

• ik voel mij niet goed
• ik heb koorts
• ik heb recent gewichtsverlies
• ik heb last van sensibiliteitsstoornissen zoals pijn, tintelingen, gevoelloosheid
• ik heb kanker (gehad)
• ik heb jeukende plekjes
• ik heb schilferende huidplekjes
• ik heb (recent) ontstane roodheden op de huid
• ik heb blaasjes op de huid
• ik heb moedervlekken die veranderen van uiterlijk, vorm, kleur en/of omvang
• ik heb moedervlekken die jeuken of bloeden
• mijn wondjes genezen niet goed
• alle bovenstaande niet van toepassing

Dit ingevulde formulier wordt toegevoegd aan uw dossier, wanneer u daar bezwaar tegen heeft kunt u dat hier aangeven

Verzend